Хатаев Ризван Лечиевич, начальник отдела ведомственного
контроля качества медицинской деятельности и
внедрения стандартов Минздрава ЧР
e-mail: otdel-controlya.@mail.ru
Несмотря на широкое развитие платных услуг, медицинские учреждения по прежнему испытывают дефицит информации, касающейся этой сферы.
К сожалению, нормативное регулирование оказания платных услуг сводится большей частью только к ограничениям, а актуальные вопросы руководителей учреждений остаются без ответа.
Публикуемый ниже документ интересен тем, что в нем не обходятся стороной такие важнейшие вопросы, как возможность оказания платных услуг в основное рабочее время, порядок внеочередного оказания платных услуг и т.д.
В последнее время рынок платных медицинских услуг активно развивается. Количество государственных медицинских учреждений, предоставляющих населению платные медицинские и немедицинские услуги, ежегодно увеличивается. Это обусловлено сохраняющимся дефицитом государственного финансирования здравоохранения, что приводит к необходимости расширения границ приносящей доход деятельности для сохранения положительного финансового баланса медицинского учреждения. С другой стороны, отмечается постоянный рост числа граждан, желающих получать медицинские услуги на платной основе, т.е. в удобное для них время и в более комфортных условиях.
Высокие темпы развития данного сектора здравоохранения потребовали совершенствования федерального законодательства, регулирующего порядок предоставления потребителям платных медицинских услуг.
В настоящее время основным законом, регламентирующим сферу оказания платных медицинских услуг государственными медицинскими учреждениями, является Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Статья 84 Федерального закона № 323-ФЗ законодательно закрепила право граждан на получение платных медицинских услуг. При этом условием, достаточным для получения такой услуги, является желание пациента. Источниками оплаты данной услуги (или набора услуг) могут быть личные средства граждан, средства работодателей и иные источники, не запрещенные законом. Набор желаемых медицинских услуг определяется индивидуально по согласованию между медицинским учреждением и заказчиком (пациентом), в том числе в виде отдельных консультаций, отдельных медицинских вмешательств, а также в объеме, превышающем установленный медицинский стандарт. Наряду с этим государственным медицинским учреждениям разрешено предоставлять как медицинские, так и немедицинские услуги — транспортные, сервисные, бытовые.
Вместе с тем новый Федеральный закон от 21.11.11 № 323-ФЗ ничуть не уменьшает государственные гарантии получения гражданами бесплатной медицинской помощи, но четко определяет условия медицинского обслуживания населения, которые стали более понятными как для пациентов, так и для медицинских работников.
Порядок и условия оказания платных медицинских услуг установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.12 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», (далее — Правила) которое вступило в силу с 1 января 2013 г.
С вступлением силу Правил медицинским учреждениям больше не требуется получать в органах управления здравоохранением специальное разрешение на оказание платных медицинских услуг — для этого достаточно иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности, выданную в установленном порядке. На основании лицензированных видов медицинской деятельности медицинское учреждение составляет перечень платных медицинских работ (услуг).
В обновленных Правилах четко сформулированы требования к медицинским учреждениям, оказывающим платные услуги. Медицинские учреждения обязаны предоставить заказчику платных услуг следующую информацию: наименование учреждения здравоохранения и его адрес, сведения о лицензии на медицинскую деятельность, включая наименование, адрес и телефон лицензирующего органа, выдавшего лицензию, перечень оказываемых платных медицинских услуг с указанием тарифов в рублях, условия, порядок и форму предоставления услуг, порядок оплаты за услуги. Необходимо также сообщить заказчику адреса и телефоны органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющих надзор в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и благополучия человека.
Кроме этого, учреждение здравоохранения обязано также предоставить пациенту сведения обо всех медицинских работниках, которые принимают участие в оказании платных медицинских услуг, сообщить данные об их образовании, уровне квалификации и опыте работы. Вся информация об оказании платных услуг, условиях, тарифах, методах лечения, а также о врачах, оказывающих эти услуги, должна быть доступна потребителям на информационном стенде, расположенном на видном месте в медицинском учреждении, а также на официальном сайте лечебного учреждения.
Важно отметить, что в соответствии с новыми Правилами, договор на оказание платных медицинских услуг должен заключаться только в письменной форме и содержать все сведения, указанные выше.
В «Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» определено, что «Порядок определения цен (тарифов) на платные медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей».
В соответствии с этим Порядком цены на платные медицинские услуги по основным видам деятельности бюджетные и казенные медицинские учреждения могут определять самостоятельно, но при этом следует учитывать следующее:
— при расчете тарифов на медицинские услуги с учетом издержек лечебного учреждения рекомендуется устанавливать рентабельность не более 20%;
— при оказании платных медицинских услуг в ночное время, в выходные и праздничные дни к утвержденным базовым ценам (тарифам) на услуги может применяться повышающий коэффициент, который не должен превышать 30% за оказание платных медицинских услуг в ночное время и 50% за оказание платных медицинских услуг в выходные и праздничные дни.
Таким образом, современное законодательство сняло все ограничения на оказание платных медицинских услуг, которые могут быть предоставлены потребителям при наличии желания пациента и его согласия в письменной форме. При этом, объем оказываемых платных услуг определяется индивидуально и может быть предоставлен как в объеме установленного стандарта, так и в виде отдельных консультаций или медицинских вмешательств, а также в объеме, превышающим установленный стандарт. Все спорные и конфликтные ситуации разрешаются в соответствии с Законом о защите прав потребителей.
Так, в соответствии с п. 7 гл 2 условия оказания платных медицинских услуг установлены постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.12 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных услуг», медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:
а) на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
— установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
— применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
б) при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.
Различия по организации платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях, оказывающих одновременно и платные медицинские услуги, формируют разительно отличающиеся модели предоставления платных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения.
В целях упорядочения процесса оказания платных медицинских услуг, рассмотрим такие важнейшие вопросы, как условия предоставления платных медицинских услуг, возможность оказания платных услуг в основное рабочее время, порядок внеочередного оказания платных услуг и т.д.
Платные услуги при оказании плановой медицинской помощи (медицинских услуг).
Оказание плановой помощи допускает наличие очередности, вследствие этого желание гражданина получить медицинские услуги вне очереди может служить основанием для предоставления их за плату, в случае, если это не нарушает права других граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Заключение договора на оказание платных услуг не является основанием для оказания услуг в день обращения вне общей очереди.
При оказании амбулаторной медицинской помощи руководитель учреждения обязан организовать процесс записи на плановые консультации и исследования таким образом, чтобы граждане, которым по объективным причинам необходимо получить эти услуги в ближайшее время (госпитализация, путевка в санаторий и т.д.), могли осуществить свое право получить медицинскую помощь бесплатно.
Оказание плановой стационарной медицинской помощи вне общей очереди при наличии направления, а также без направления по желанию граждан допускается только в специально организованных структурных подразделениях: хозрасчетных, платных, коммерческих отделениях, палатах (далее – хозрасчетные подразделения), на специально выделенных хозрасчетных койках. При этом в медицинской карте пациента в обязательном порядке фиксируется его отказ от получения бесплатной плановой медицинской помощи в конкретно указанные предлагаемые сроки. Количество хозрасчетных коек определенного профиля для каждого государственного учреждения здравоохранения устанавливается в соответствии с распоряжением органа управления здравоохранением о профиле и мощности коечного фонда. Хозрасчетные койки учитываются в общем числе коек учреждения, но на них не составляется плановое задание по выполнению Территориальной программы государственных гарантий. Разделение потребителей возмездных медицинских услуг и бесплатной медицинской помощи по разным кабинетам позволит ликвидировать конкуренцию и игнорирование прав и законных интересов граждан на бесплатную медицинскую помощь, оказываемую нередко теми же специалистами.
Оказание стационарного лечения на платной основе на койках, развернутых с этой целью сверх утвержденной коечной мощности (без соответствующего утверждения Минздрава ЧР), не допускается.
Оказание платных медицинских услуг в основное рабочее время.
Платные медицинские услуги могут оказываться в основное рабочее время в следующих случаях:
— если это не создает препятствий для получения бесплатной медицинской помощи лицам, имеющим на это право;
— если в силу особенностей процесса оказания медицинской помощи невозможно организовать предоставление медицинских услуг за плату во внерабочее время.
Оказание в основное рабочее время дополнительных услуг, в том числе и платных, за счет повышения интенсивности или производительности труда может сопровождаться снижением качества оказываемой медицинской помощи, кроме того, могут возникать финансовые нарушения (двойная оплата за одну и ту же работу и.т.д.). Таким образом, платные услуги могут оказываться работниками в основное рабочее время только в порядке исключения, при наличии периодов ожидания из-за отсутствия пациентов.
Строго во внерабочее время должны выполняться услуги, оказание которых требует длительного времени, а также услуги, сроки оказания которых можно запланировать заранее: плановые хирургические вмешательства и другие виды лечения; оказание платных услуг на дому; платные услуги, оказываемые по предварительной записи по телефону; работа врача по другой специальности (невролога – мануальным терапевтом или иглорефлексотерапевтом и т.д.).
Кроме того, исключительно во внерабочее время должны оказываться за плату услуги, предусмотренные территориальной программой, потребность населения в которых высока, вследствие чего постоянно существует очередь на их получение. При наличии очереди на получение медицинской услуги оказание этой услуги в рабочее время за плату нарушает права граждан, ожидающих своей очереди, и в итоге ведет к невыполнению государственным учреждением здравоохранения своих обязательств. Это относится и к плановой госпитализации. Если в учреждении открыто отделение платных услуг (хозрасчетное), а работа в таком отделении является совместительством (осуществляется по второму трудовому договору), то оплата производится согласно ст. 285 Трудового кодекса Российской Федерации согласно отработанному времени в зависимости от объема выполненных работ. В этом случае работа по оказанию платных услуг может осуществляться только во внерабочее время.
Платные стоматологические услуги могут оказываться в основное рабочее время (на основании Приказа Минздравмедпрома Российской Федерации от 06.08.1996 №312 «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования») по желанию пациента в случае, если ему предоставляется гарантированный объем бесплатной стоматологической помощи и платные услуги оказываются дополнительно к гарантированному объему (например, осмотр стоматолога, необходимые рентгенологические исследования — за счет средств ОМС, восстановление зуба пломбой из светоотверждающего материала- за плату).
Существует ряд услуг, оказание которых практически невозможно организовать во внерабочее время (лабораторные, рентгенологические исследования и т.д.). В этом случае руководитель учреждения обязан установить такой график работ, чтобы оказание перечисленных услуг не создавало препятствий для получения гражданами бесплатной медицинской помощи и не приводило к росту числа ожидающих данную услугу.
Оказание платных немедицинских услуг
Государственные учреждения здравоохранения вправе предоставлять за плату немедицинские услуги (дополнительные бытовые и сервисные услуги, включая пребывание в палатах повышенной комфортности; дополнительное питание; оснащение палат и кабинетов дополнителными видами немедицинского оборудования: телефон, телевизор, оргтехника, холодильник и т.д.; транспортные, ритуальные и другие услуги) в соответствии с действующим законодательством в случае, если это не противоречит уставу государственного учреждения здравоохранения.
Разделение потоков пациентов по источникам финансирования
Целесообразно организовать оказание медицинской помощи так, чтобы потоки пациентов, получающих бесплатную медицинскую помощь, и граждан, желающих получить платные медицинские услуги, были разделены.
Специально созданные подразделения для оказания платных услуг (хозрасчетные, коммерческие, платные) должны иметь отдельные помещения с отдельным закрепленным оборудованием, штатами, а также по возможности, приборами, определяющими расход электроэнергии, воды и т.д. Там, где это невозможно (недостаточно помещений, нет возможности дублировать оборудование, нет достаточного спроса на платные услуги и т.д.) целесообразно организовать оказание платных услуг в строго определенные часы вне основного рабочего времени. Подразделения, специально созданные для оказания платных услуг отделения, кабинеты и т.д., специально созданные для оказания платных услуг (коммерческие отделения; хозрасчетные палаты или отделения; мини-госпитали и т.д.), обеспечивают наилучшие возможности по раздельному учету затрат, способствуют предотвращению нарушений прав пациентов, имеющих право на бесплатную медицинскую помощь. В работе отделения, созданного для оказания платных услуг, могут принимать участие работники, состоящие в штате другого подразделения или учреждения: консультанты, не состоящие в штате платного отделения, сотрудники, работающие в хозрасчетном отделении в свободное от своей основной работы время на условиях совместительства.
При создании подразделений, предназначенных для оказания платных услуг, специального оформления трудовых (трудовых договоров) или иных взаимоотношений в таком отделении с работниками административно-управленческого аппарата, хозяйственных служб и т.д. не требуется. Данные службы предназначены для обеспечения работы всех подразделений, в том числе и оказывающих платные услуги. Цена услуги должна включать накладные расходы, предусматривающие расходы на оплату труда административно-управленческого аппарата, хозяйственных и других обще учрежденческих служб.
При распределении расходов (фонда оплаты труда) подобного отделения следует предусмотреть отчисления (средства) на оплату труда указанных служб. Размер и порядок распределения этих средств между конкретными обще учрежденческими службами и основными работниками должны быть определены в Коллективном договоре или соответствующем положении об оплате труда.
Ведение медицинской документации
В установленном порядке заполняется медицинская документация. При этом в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного делается запись о том, что услуга оказана на платной основе, и прикладывается соответствующий договор. Информированное согласие на медицинское вмешательство оформляется в установленном порядке, в него категорически запрещается включать какие-либо позиции об оплате пациентом услуг, медикаментов и др. Отказ пациента от предложенной ему альтернативной возможности получения услуги за счет государственных средств в данном государственном учреждении здравоохранения так же, как и отказ от лечения с применением бесплатных для него препаратов, расходных материалов, конструкций, протезов и т.п., должен быть зафиксирован в медицинской карте. При этом в обязательном порядке делается запись о том, в какие сроки, с применением каких лекарственных средств и расходных материалов услугу предлагается оказать бесплатно.
Штатное расписание
Должности, введенные для оказания платных услуг, указываются в штатном расписании в установленном порядке с указанием источника финансирования. Тарификация производится в установленном порядке.
В случае, если платные услуг в установленном порядке сверх своей основной деятельности оказывают работники, источником средств на оплату труда которых являются средства бюджета или ОМС, в штатное расписание соответствующих подразделений вводятся должности работников, финансируемых за счет платных услуг, остающиеся вакантными. В этом случае тарификация производится в установленном порядке на вакантные должности.
В учреждениях здравоохранения, финансирование которых осуществляется за счет двух и более источников (средства бюджета, средства ОМС, доходы от оказания платных услуг), должно осуществляться разделение штатных должностей административно-хозяйственного персонала по источникам финансирования. Количество должностей отражается в штатных расписаниях, утверждение которых производится в разрезе каждого источника финансирования. Расчет численности производится на основании действующих штатных нормативов.